Toksik İnhalasyonlara Bağlı Akciğer Hastalıkları

Çeşitli dumanlar, gazlar, buharlar, tozlar ve diğer solunan maddeler akciğer ve diğer organlar için toksik etkilere sahiptirler. Bunlara iş ortamlarında, evlerde,halka açık alanlarda ve diğer  ortamlarda  maruz kalınabilir. Bunlara maruziyet; üst solunum yollarının hafif irritasyonundan pulmoner ödeme (ARDS) ve ölüme kadar giden tablolara neden olabilir. Toksik inhalanlara maruziyet, sık olmayan ve beklenmeyen aralıklarla olur. Çok sayıda kişiyi etkiler. Etken hasta ve hekim tarafından bilinmeyebilir. Başlangıcından itibaren uzun zamana yayılan geniş klinik görünümlere neden olurlar. Tek bir maruziyetinden sonra akciğer hasarı gelişebilir. Her yıl binlerce insan yüksek düzeyde irrritan gazlara kazai olarak maruz kalır. Bunların çoğu iyileşir, birkaçı ise ölür.

Üst solunum yollarında, iletim hava yollarında, parenkimde akut toksik hasarla sonlanan birçok maruziyet, aynı zamanda akciğer fonksiyonlarında bozulmaya neden olan subakut ve kronik komplikasyonlara da neden olabilir. Yani toksik solunum hasarı değişik seviyelerde değişik görünümlerde olabilir ve her bir seviyedeki klinik görünümler geniş bir yelpaze gösterebilir. Maruziyetin yoğunluğu ve toksisitesi yüksekse, hasar üst solunum yollarında ortaya çıkabilir (kornea hasarı, dilde şişme, persistan rinit, glottis ve larenks ödemi gibi); astım, ARDS, kalıcı bronşioler obstrüksiyona (bronşiolitis obliterans)  neden olabilir. Orta düzeyde irritanların tekrarlanan maruziyeti, astımı başlatabilir veya alevlendirebilir, solunum fonksiyonlarında azalma yapar, hava yolu duyarlılığını artırır, öksürük refleksini artırır, soluk havası ve indükte balgam pareametrelerinde değişiklikler yapar. Birçok durum, irritanlarla indüklenen astımı taklit eder ve ayırıcı tanı önemlidir. Kord vokal disfonksiyonu ve duysal hiperreaktivite bunlardandır. Bronşiolitis obliterans genellikle azot dioksit gibi bir gazın solunumunu takiben gelişir, ancak, patlamış mısır işçilerinde
de bronşiolitis obliterans tanımlanmıştır.

Toksik İnhalanların Özellikleri

İnhaler toksinler birçok formda bulunurlar ve fiziksel özelliklerine göre sınıflandırılabilirler. Zararlı inhale ajana karşı ilk patolojik cevap, ortam havasında maddenin yoğunluğu, asiditesi, nisbi solubilitesi, partiküllerin varlığı ve çapı, ortamın kapalı ya da açık alan oluşu, havalandırma varlığı, taze havanın serbest dolaşımı gibi birçok faktöre bağlıdır. Ayrıca, kişiye ait birçok faktör de önemlidir; yaş, sigara kullanımı, altta yatan akciğer veya diğer organ hastalıklarının varlığı, respiratör veya diğer koruyucu cihazların kullanımı gibi faktörler, kişisel duyarlılık ve toksik madde solunumuna kişisel cevabı etkilerler. Spesifik bir gazın solunum epitelinde absorbe edilen miktarı, epiteli kaplayan sıvıdaki erirliği ve bu sıvının diğer iyonları ve molekülleri içermesiyle ilişkilidir.

Reaktif Havayolları Disfonksiyonu Sendromu (RADS)

Akut irritan maruziyetinden sonraki persistan hava yolları duyarlılığı bu adla adlandırılır. Birçok inhale irritan buna neden olur. Sülfürik asit, glasial asetik asit, klor, amonyak, ev temizlik ürünleri ve bazı dumanlar gibi. Sıklıkla, başlangıç solunum hasarı tek, akut, yüksek yoğunluklu bir maruziyete bağlıdır. Öksürük, dispne, wheezing gibi hava yolu obstrüksiyonu semptomları maruziyet sonlandıktan hemen ya da birkaç saat sonra ortaya çıkar ve aylar yıllar sürebilir. Toksik ajana karşı geçmişte maruziyet ya da duyarlılık olması şart değildir. Hastaların genellikle akciğer hastalığı geçmişi yoktur. SFT normal bile olsaBPT hep pozitiftir. Bu durum, NSBR varlığını gösterir. Bu durum aylar, yıllarca sürer.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

Daha önce sağlıklı olup, akut toksik solunuma maruz kalanlarda zamanla KOAH gelişebilir. En çok suçlanan irritanlar klor ve kükürt dioksit’tir. Ancak sigara gibi eşlik eden faktörlerin varlığı nedeniyle neden sonuç ilişkisinin gösterilmesi zordur. Çeşitli inhale irritanlara akut maruziyetin, fiks ve reversibl iletim hava yollarında değişik kolaylaştırıcıdır. Değerlendirmede anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, SFT, diffüzyon testi ve gaz değişiminin değerlendirilmesi önemlidir. Gidişatın takibinde seri SFT yararlıdır.

Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni (BOOP)

Toksik madde solunumunun daha geç bir sonucu da BOOP’dir. Klinik olarak persistan, nonprodüktif öksürük, ateş, boğaz ağrısı, kırgınlık vardır. Fizik muayenede tipik olarak geç inspiratuvar raller vardır, fakat ronküs yaktur. Hastaların çoğunda fizik muayene bulguları normaldir. Karekteristik akciğer grafisi bulguları bilateral yamalı tarzda buzlu cam dansiteleridir. Bunlar fokal lezyonlar olarak başlayıp, zamanla birleşirler. Anormalliklerin daha az yaygın olduğu BO’ın aksine, BOOP’da ventilatuvar bozulma ve diffüzyon bozukluğu daha belirgindir. BOOP’nin de histolojisinde BO’da olduğu gibi küçük hava yolları ve alveoler lümenler granülasyon dokusu ile tıkalıdır. Ek olarak granülasyon dokusu alveollere ilerler ve interstisiyel fibrozisle sonlanır. Aynı toksine BO ve BOOP şeklindeki iki farklı histopatolojik cevap, kişisel faktörlerle ilişkilidir. BAL’da nötrofilik alveolit görülür. Lenfositler de vardır.

Tedavi

Acil olarak hasta ortamdan uzaklaştırılmalı, destek tedavi verilmeli ve gözlenmelidir. Ödem, koyu sekresyonlar ve laringospazma bağlı olarak gelişecek üst hava yolu obstrüksiyonu riskine karşı, yakın takip yapılmalıdır. Hipoksemi varsa oksijen desteği sağlanmalıdır. Üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda adrenalin yararlı olabilir. Ancak, ihtiyaç duyulacak bir endotrakeal intubasyon veya trakeostomi ihtiyacının yerine konulmamalı ya da geciktirmemelidir. Kortikosteroidlerin yararı açık değildir, fakat yaygın solunum yolu ödemi varlığında kullanılabilir. Cilt veya müköz yüzeylerde bulunan toksik maddeler bol suyla yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. İşyerinde toksik hasar riski varsa, uygun yerlerde acil duşları bulundurulmalıdır.

ÜSY’na ek olarak, akut bronkospazm ve parankim hasarı açısından da dikkatli olunmalıdır. Tedavi büyük oranda destek tedavisidir. İnhale bronkodilatörler, kortikosteroidler, oksijen desteği ve ihtiyaç halinde mekanik ventilasyondan oluşur. Pnömoni veya ARDS’nin tedavisinde parenteral steroidlerin yararı gösterilmemiştir. Tersine, tamir mekanizmalarını geciktireceği düşünülebilir. Akut semptomlu hastalar, ARDS riskine karşı en az 24 saat gözlemde tutulmalıdırlar.

RADS tedavisinde, akut faz inflamasyonunu azaltmak için KS’ler ve ihtiyaç halinde astım tedavisi verilir. Başlangıçtaki yoğun tedaviye rağmen, hastaların çoğunda astım gelişir ve bazılarında kalıcı olur.

İnhalasyon hasarları, kazaların sonucudur. Dolayısıyla, çalışanlar risk altındadır. İşyerinde gerekli koruma tedbirleri ve acil önlemleri alınmalıdır. Kapsamlı kaza planı hazırlanmalıdır. Bazı Toksik İnhalanların Solunum Sistemine Etkileri:

Amonyak

Azot içeren, suda eriyen bir bileşiktir. Kimyasal soğutucu, gübre, fotokopi fiksatifi, polimer ve patlayıcı imalatı gibi alanlarda, sanayide çok yaygın kullanılır. Ev temizlik kimyasallarının yapısında bulunur. Doğada az miktarda da bitki ve hayvan proteinlerinin çürüme ürünü olarak bulunur. Depolama ve taşıma için suda eritilir. Kolay buharlaşır. İnhalasyon maruziyeti çoğu zaman tank sızıntıları, taşıma hataları, işyeri kazaları gibi nedenlerle olur.

Üst solunum yollarını daha çok etkiler. Mukoza yüzeyindeki suyla reaksiyona girerek oluşturduğu amonyum hidroksit, dokuda likefaksiyona neden olur. Bu alkali yanıklara ek olarak, oluşan eksotermik reaksiyonun ısı salınımı nedeniyle de termal yanıklar oluşur. Böylece bu ikisi tipik derin alkali yanıklarını oluşturur. Orofarenksteki başlangıç hasarı ödem, hemoraji, doku yıkımı ve sekresyon artışına, bunlar da fatal üst solunum yolu obstrüksiyonuna neden olabilir.

Tedavide; hasta derhal ortamdan uzaklaştırılmalı, temas eden yüzeyler bol suyla yıkanmalıdır. Hava yolları yakın gözlem altında tutulmalı, larenks ödemi açısından uyanık olunmalıdır. Fizik muayenede raller duyulursa, hipoksemi ve akciğer grafisi bulgusu olmasa bile hasta hospitalize edilmelidir. Tıbbi tedavinin temeli destek tedavisidir. Antibiyotikler ve kortikosteroidler verilebilir, ancak yararı tartışmalıdır.

Klor, Kloraminler ve Hidroklorik Asit

Klor suda orta derecede eriyen bir gazdır. Kağıt, kumaş, antiseptik ve diğer çeşitli üretimlerde kullanılır. Ev temizliğinde; klor içeren tuzruhunun amonyak, hidroklorikasit  ve fosforik asit gibi ürünlerle reaksiyonu sonucu kloraminler ve diğer toksik klor ürünleri açığa çıkar. Yüzme havuzlarında klor salımına neden olan antiseptik solüsyonların kullanımı, maruziyete neden olur. Klor gazı sarı-yeşilimsi renkte ve havadan ağırdır. Tipik kokusuna rağmen, maruziyeti diğer toksik gazlardan daha uzun sürer, çünkü müköz yüzeylerin irritasyonu geç başlar ve ağırlığı nedeniyle
tabanda yer alır. Akut maruziyet etkileri rinit, öksürük, dispne, hırıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissidir. Konjunktivit ve cild tahrişi de yapar. Akut maruziyet ölümle sonlanmışsa, otopside diffüz ülseratif trakeobronşit, pulmoner ödem, pulmoner damarlarda trombüs, solunum epitelinde dökülme görülür. Kronik akciğer hastalığı olanlarda akut semptomlar daha ağırdır.
Uzun süreli etkileri restriktif ve obstrüktif akciğer hasarıdır. Aylar yıllar içinde düzelebilir. Yüksek maruziyetle nadiren RADS gelişebilir. Tedavi semptomatiktir. Nebulize sodyum bikarbonat yararlı olabilir. Beta agonistler ve oksijen kullanılır. Kortikosteroidlerin yararı tartışmalıdır.

Fosgen

Fosgen(karbonil klorid, COCl2) de azot dioksit gibi suda az erir, alveollere penetre olur. Renksiz, kokusuzdur, ağız ve burun mukozasını irrite etmez. Çok yüksek konsantrasyonlarda küflü saman gibi kokar. Birinci dünya savaşında silah olarak kullanılmış ve onbinlerce ölüme neden olmuştur. Bugün pestisitler, poliüretan reçinesi, toluen diizosyanat, ilaçlar ve boya yapımında kullanılmaktadır. Çeşitli solventlerin, boya çözücülerin, kuru temizleme sıvılarının metilen kloridin ısıl dekompozisyonuyla, kazasal olarak oluşur. Suyla girdiği reaksiyonda hidroklorik asit ve karbondioksit oluşur. Ancak sınırlı solubilitesi nedeniyle üst solunum yollarında hidrolizi sınırlıdır. Nemli alveoler mesafede, oluşturduğu asit, alveol duva-rında ve küçük damarlarda hasara ve epitel nekrozuna neden olur. Proteinlerin amino, hidroksil ve sülfhidril gruplarını hızla asetile ederek, protein denaturasyonu ve hücre membranı hasarı yapar. Lipid peroksidasyona da nedenolur. Hayvan deneylerinde antioksidan tedavinin fosgenin bu etkisini azalttığı gösterilmiştir. Maruziyette göğüste sıkıntı hissi, öksürük, hırıltılı solunum görülür. Bazen hiç semptom bulunmayabilir. Maruziyetle semp-tomlar arasında 30 dk-8 saat süren latent periyod vardır. Bu süre maruziyetin yoğunluğu ve hastalığın şiddetiyle ilişkilidir. Latent periyodu pulmoner ödemizler; dispne, öksürük, solunum sıkıntısı, raller, syanoz vardır. Hastalar genellikle kurtulur, ancak uzamış egzersiz dispnesi, kronik bronşit, amfizem gibi sekeller kalır. Kortikosteroidler kullanılır, ancak yararı doğrulanmamıştır. Hayvan deneylerinde ibuprofen, N-asetil sistein, aminofilin ve isoproterenolün yararı gösterilmiştir.

Ozon 

Düşük solubiliteli, renksiz, kokusuz bir gazdır. Tüm atmosferde bulunur ve en büyük yoğunluğu stratosferdedir. Ultraviyole radyasyona karşı koruyucudur. Sisle karışmış dumandan oluşan, Los Angeles tipi hava kirliliğinin temel oksidan unsurudur ve ısının arttığı günlerde yer düzeyinde tehlikeli sınırlara yükselebilir. Astım ve KOAH’ı alevlendirir. Kumaş ağartma, su ve yüzeylerin dezenfeksiyonu, plastik üretimi gibi işler sırasında toksik düzeylere ulaşabilir. Yüksek uçuşlarda uçak kabininde oluştuğu bildirilmiştir. Son derece reaktiftir. Reaktif azot ürünleri oluşturarak membran lipidlerinin oksidasyonuna neden olur. Epitel nekrozu ve hava yolu inflamasyonu yapar. Dispne, syanoz, pulmoner ödeme neden olabilir. Tedavi semptomatiktir.

Kadmiyum

Kadmiyum, birçok endüstriyel işlemde kullanılan, aşınmaya dirençli bir metaldir. Alkalin akülerde, elektrokaplamada, rulmanlarda, lehimde, nükleer füzyon jeneratörlerinin etrafında koruyucu olarak, ama en çok nikel-kadmiyum pil üretiminde kullanılır. Birçok metal cevherinde bulunur. Boya, lastik, plastik, mürekkep, duvar kağıdı, deri, cam, emayenin yapısında bulunur. İnhalasyon daha çok lehimcilik, pirinç kaynağı, eritme, arıtma işlemleri sırasında olur. Kadmiyum syanid banyosunda metal plakaların kaplanması sırasında da toksisite gelişir. Kadmiyum solunumuna bağlı akut akciğer hasarının mekanizması tam bilinmemektedir. Postmortem çalışmalarda trakeobronşit, akciğerlerde konsolidasyon, epitelde dökülme, alveoler hemoraji ve makrofaj birikimi gösterilmiştir.
Maruziyetin geç sonucu olan amfizem, alfa- 1 antitirpsin sentezini inhibe etmesine bağlanır. Kadmiyum içeren malzeme ısıtıldığı zaman, kadmiyum buharı ve kadmiyum oksit dumanı açığa çıkar. Başlangıçta metal dumanı ateşi bulguları verir. Maruziyetten sonra birkaç saatlik asemptomatik dönem, bunu takiben ateş, kırgınlık, myalji gelişir. Bundan hemen sonra öksürük, göğüste sıkıntı ve nefes darlığıyla birlikte solunum sıkıntısı gelişir. Kadmiyum, idrarda tesbit edilebilir. Fatal olgularda pnömoninin ARDS’ye ilerlemesi ve solunum yetmezliğine bağlı ölüm olur. Spesifik tedavisi
yoktur, destek tedavisi uygulanır.

Civa

Distile suda solubilitesi düşük olmasına rağmen, plazma veya kanda yüksektir. Civa gazına maruziyet kaynakları cevher eritme, çimento üretimi, kürk ve keçe üretimi, fosil yakıtların yanma işlemleri ve altın ayrıştırmadır. Dişte kullanılan gümüş amalgamın yapısında bulunur ve bunu amatör ayrıştırma işlemleri sırasında gelişmiş pek çok ölümcül vaka bildirilmiştir. Fosgen ve kadmiyum gibi, civanın da üst solunum yollarında hızlı veya irritan etkileri yoktur. Tipik klinik görünüm, maruziyetten 1224 saat sonra gelişen öksürük, nefes darlığı ve solunum sıkıntısıdır. Bazan bunlara ateş, bulantı, kusma, ishal, ağızda metalik tad eşlik eder. Metal dumanı ateşi veya influenza yanlış tanısı alabilir. Ancak semptomlar metal dumanı ateşindeki gibi spontan sonlanmaz; pnömoni ARDS’ye ilerleyebilir, tansiyon pnömotoraksa bağlı ölüm olabilir.