Soma Faciası Değerlendirmeleri

soma-1Giriş: Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafıdan işletilen ve ruhsatı Türkiye Kömür İşletmeleri (TKİ)’ye ait olan Eynez Ocağı’nda 13 Mayıs 2014 14:45 sularında meydana gelen yangında ortaya çıkan can kayıpları ülkemiz iş kazalarındaki can kayıpları dikkate alındığında en büyüklerden biridir ki bu olayı facia, felaket ya da afet olarak nitelendirmek daha doğru bir yaklaşımdır. 1983-2013 yılları arasındaki 30 yıllık periyotta madencilikteki büyük kazalarda (bir kazada can kayıplarının 3 ve fazlası olan kazalar) toplam 647 adet can kaybı meydana gelmiştir. Eynez Ocağı’nda meydana gelen 301 can kaybı, son 30 yılda meydana kalan büyük maden kazaların toplamının neredeyse yarısıdır (% 47). Bu nedenle Soma Faciası aynı zamanda ülkemizdeki en büyük teknolojik felaketlerden biri olarak da dikkate alınmalıdır. Kazanın oluş nedeni ve sonrası ile ilgili olarak hala belirsizliğini koruyan pek çok hususun açıklığa kavuşturulması ise kayıpların neden bu kadar çok olduğu konusunda bir fikir yürütülmesini sağlayacaktır. Ancak şu ana kadar ortaya çıkan veriler, belirsizliğini koruyan oldukça fazla konunun aydınlatılmasında yetersiz kalmaktadır. Tüm bu veri yetersizliği ve belirsizliklere rağmen medyadan, TMMOB Maden Mühendisleri Odası açıklamalarından, 21 Mayıs 2014 tarihinde Soma ve Kırkağaç’ta yaptığım saha gözlemlerinden ve görüşmelerden yararlanılarak Soma faciası ile ilgili şu değerlendirmeleri yapmak mümkündür:

Faciada Kriz Yönetimi: Kriz yönetimi, iki boyutta ele alınabilir. İlki şeffaflık ilkelerinin benimsenmemesinden kaynaklı sorunlar boyutudur. İkincisi ise tahlisiye (arama-kurtarma) ve yangınla mücadele çalışmaları boyutudur. Facianın kriz yönetiminde şeffaflıktan uzak bir yaklaşım benimsenmiş ve ocakta ilk günden itibaren kaç kişinin olduğu açıkça ifade edilmemiş ve sayı peyderpey açıklanmıştır ki mevzuat açısından ve madencilik pratiği bakımından bir yeraltı işletmesinde ocakta kaç kişi olduğunun bilinmesi zorunluluğu vardır. Söz konusu durum olay hakkında ciddi bir bilgi kirliliği oluşmasına ve kayıplar hakkında spekülasyonlar üretilmesine neden olmuştur. Mevzuatta da belirtildiği üzere, madencilik pratiğinin vazgeçilmezi olan tahlisiye ekipleri her madende olur ve bu ekip, madeni en iyi tanıyanlardan oluşur. AKUT’un ve AFAD yetkililerinin ocağa arama kurtarma ekibi olarak girmesi ve girenlerin bir kısmının yaralı olarak çıkması, işletmenin etkin bir tahlisiye yapmadığının bir göstergesidir. AKUT ve AFAD ekipleri hiç kuşkusuz ülkemizdeki en önemli arama kurtarma personeline sahiptir. Ancak yeraltı madenleri, yıllarca madencilik yapanlar tarafından bile sadece ocağı bilenlerce ve onların rehberliğinde girilebilecek yerlerdir. Bu yaklaşım AKUT ve AFAD ekiplerinin can güvenliğini de tehlikeye sokmuştur. Maden işletmesi yetkilileri kazadan birkaç gün sonra bir basın toplantısı yapmış ve bu toplantıda görülmedik bir olayla karşı karşıya kaldıklarını ifade ederek olayı açıklığa kavuşturmak yerine esrarengizleştirecek bir yaklaşım benimsemişlerdir. Madencilik dünyanın en eski mühendisliklerinden biridir ve bir yeraltı kömür ocağında olası tehlikeler ve bunlardan kaynaklı kazaların neler olacağı bilinir. Dolayısı ile daha önce hiç görülmedik bir olaya rastlanması neredeyse mümkün değildir ve işletmenin izlediği bu strateji kabul edilebilir değildir. Ayrıca olayın ardından işletme bölgesinde yakınları hakkında haber bekleyen aileler günlerce açıklamasız bırakılmış, oldukça kötü koşullarda bekletilmiş hastane ve morglar arasında koşuşturulmuştur. Kısaca facianın kaotik kriz yönetimi acılara acı eklemiştir.

Facianın Oluşumunda Etkisi Olan ve Kayıpların Artmasına Neden Olan Ocak Koşulları:

Ön bilirkişi raporunda yangının kendiliğinden yanan kömürün tutuşması ile başladığı belirtilmiş ve CO sensörlerinin yetersizliğine değinilmiştir. Söz konusu yangın ana havalandırma galerisinde olduğundan kendiliğinden yanmanın göstergesi olan CO artışı eğer bu noktaya yakın CO sensörü yoksa ölçülememiş olabilir. Çünkü havalandırmanın gücü ile kendiliğinden yanmanın ürünü olan CO’nun havadaki derişimi düşmüş ve sensör uzakta ise orada kaydedilememiş olabilir. Bu durumda ocaktaki CO sensörü dağılımının İşletmenin kamuoyu bilgilendirme toplantısında verilmesi kaçınılmaz iken bu duruma değinilmemiştir bile. Bu da olayın esrarengizleştirilmesi yaklaşımının bir göstergesi olarak değerlendirilebilir. Yine ön bilirkişi raprorunda CO sensörlerinin kabul edilebilir limitlerin üstünde ölçümler yaptığı belirtilmiştir. Söz konusu ocağın ve Soma’daki madencilik pratiğinin kendiliğinden yanma problemi ile sıkça başetmek zorunda olduğu bilindiğine göre, bu ölçümler sadece yangının başladığı alanda değil başka alanlarda da var olabilecek kendiliğinden yanma olaylarının ortaya çıkardığı CO değerini gösteriyor olabilir. Dolayısı ile yangının başladığı noktaya en yakın CO sensörünün buraya ne kadar mesafede olduğu ve ocağın özellikle ayaklarına yakın yerlerdeki CO sensörlerinin ölçümlerinin buralardaki olası kendiliğinden yanma olaylarının CO ürünlerini ölçüp ölçmediği belirtilmelidir. Bilirkişi raporunda bu hususun dikkate alınıp alınmadığı açık değildir ve açıklığa kavuşturulmalıdır. Bilirkişi raporunda ocakta yangının çıktığı yer ile ilgili yeterli bir bilgi sunulmamıştır. Bunun temel nedeni muhtemelen bilirkişi heyetinin yangının olduğu bölgeye gidememiş olmasıdır. Ancak işletme, TKİ, AFAD ve medya yangının çıkış yeri ile ilgili olarak çelişkili bilgiler vermektedir. 13 Mayıs’tan beri yanan bir ocakta yangın bitince ocağa girilse bile artık çok sağlıklı bir çıkarım yapacak veri elde edilmesi de pek mümkün görünmemektedir. Ancak bu çelişkili ifadelere rağmen bilinen bir gerçek vardır ki o da yangının ana havalandırma galerisinde çıkmasıdır. Yeraltı kömür ocaklarında yangınlar genellikle kömürün üretildiği ayak adı verilen açıklıklarda beklenir. Hatta bu le gaz ölçüm sensörleri ayakların hava çıkışına konur ki olası kendiliğinden yanma tesbit edilebilsin. Yangın çıkınca da ayaklar iki tarafında baraj denilen engellerle kapatılarak kömürün oksijenle teması kesilerek kontrol altına alınır. Bu ocakta yangının ana havalandırma galerisinde kendiliğinden yanma sonucu çıkmış olması ve daha sonra konveyor yangınına dönüşmesi ana havalandırma normalde kömür kesmemesi gereken ana havalandırma galerisinin yer yer kömür kestiğini ve bu alanların da oksijenle temasının kesilmediğini açıkça ortaya koymaktadır. Söz konusu durum bir ocak tasarım problemidir. Bu ocağın tasarımını değerlendiren ve onaylayan Maden İşleri Genel Müdürlüğü (MİGEM) ve ana yüklenici Türkiye Kömür İşletmeleri (TKİ) neden bu tür bir tasarıma izin verdiklerini açıklamalıdırlar.

soma-2Facia ile Denetleme Mekanizmaları Arasındaki İlişki:

Bu ocakta çalışma sis temi, ocak koşulları ve ekipman dikkate alındığında (yüksek işçi sayısı, kendiliğinden yanma tehlikesi ve metan varlığı, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili ekipmanların yeterli kalitede olmaması vb.), riskin yüksek olduğu ortadadır. Ancak ocağın iş müfettişlerince sık denetlenmesi ve sorunsuz bir ocak olarak nitelendirilmesi hayret vericidir. Bu durumun birçok olasılığı olmasına rağmen şu olasılıklar en yüksekleridir: Ya müfettiş gerçekten riskleri görecek deneyime sahip değildir ya da kendisine gösterilenler, ocağın fiili durumu değildir ya da mevzuatta müfettişin riskin yüksekliği, çalışan sayısının fazlalığı vb. kriterlerde denetleme yapması konusu yoktur ve müfettişin bu hususları denetleme raporuna yazması mümkün görünmemektedir ya da tüm bunların hepsi ya da birkaçı gerçekleşmiştir. Burada mevzuatın müfettiş değerlendirmesinde yukarıda söz edilen risklerle ilgili yetersiz olması ihtimali daha yüksektir. Çünkü Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (ÇSGB) İş Teftiş Kurulu Başkanlığının 2013 tarihli Maden İşletmelerinde İş Sağlığı ve Güvenliği 2012 Programlı Teftişleri Sonuç raporunda Soma’da sözü edilen birçok risk faktörü (kesene sistemi, bazı ana galerilerin kömürde sürüldüğü vb.) listelenmiş ve öneriler yapılmıştır. Benzer durum saptamalar ve öneriler 2010 tarihli TMMOB Maden Mühendisleri Odası Madencilikte Yaşanan İş Kazaları raporunda, 2010 tarihli TBMM Madencilik Sektöründeki Sorunların Araştırılarak Alınması Gereken Önlemlerin Belirlenmesi Amacıyla Kurulan Meclis Araştırma Komisyonu Raporunda ve 2011 Tarihli Cumhurbaşkanlığı Devlet Denetleme Kurulu Araştırma ve İnceleme raporunda da listelenmiştir. Burada tüm bu raporlara rağmen madencilik sektöründeki problemlerin giderilmesi için neden yeterli bir iyileşmenin olmadığı sorgulanmalıdır. Öte yandan iş müfettişlerince yapılan değerlendirme bir dış değerlendirme sürecidir ve madencilik gibi oldukça dinamik koşulları olan bir sektörde ocak güvenliğinin bu denetlemelere dayandırılması mümkün değildir. İç denetim mekanizmaları ise bağımsızlıktan yoksun olduklarından yeterli etkinlikte değildir. Ancak mandecilik sektöründeki güvenlik konusunun denetim odaklı ele alınması da yanlış bir algıdır. Çünkü kendi içinde bu kadar dinamik olan bir sistemin güvenliği ancak işletmelerin içselleştirdiği güvenlik kültürü ile sağlanabilir ve denetleme bu kültürün destekleyicisidir. Dolayısı ile facia ile ilgili olarak denetlemede her ne kadar problemler olsa da asıl sorgulanması gereken işletmelerde güvenlik kültürünün neden yeterli olmadığı, bunun oluşturulması için yetkili kurumların neden etkin stratejiler geliştirmediği ve sektörün bu konuyu neden göz ardı ettiğidir.

Ülkemizdeki Madencilik Politikaları ve Faciaya Yansımaları:

Bir maden işletmesi, bir milletin ve gelecek nesillerinin tükenen kaynağını işlettiği için, bu cevheri maksimum kârla işleterek elde edilen geliri yeni kaynaklara dönüştürecek şekilde madencilik yapmak zorundadır ve bu, madenciliğin sürdürülebilirliği için kaçınılmazdır. Dolayısı ile ister devlet ister özel sektör tarafından bir cevher işletiliyor olsun, bir yeraltı kaynağı zarar edilerek işletilemez. Eğer zarar ediliyorsa çıkarılmaması gerekir. Devletlerin madencilik politikalarının da bu prensip üstüne inşa edilmesi gerekir. Dolayısı ile bir cevher ekonomik olarak çıkartılamıyorsa işletilmemelidir. Bu noktada ekonomiklik hesabında üretim maliyetleri belirlenirken güvenlik maliyeti, riskleri azaltma maliyetleri, madenciliğin sosyal yatırımlarının maliyetleri hesaba katılır. Bu madenin medyadan öğrendiğimiz kadarı ile yıllık 3 milyon tonluk üretiminin üretim maliyetinde güvenlik, risk azaltma ve sosyal yatırımlar maliyetleri hesaba katılsaydı acaba madeni bu şekilde çıkarmak mümkün olur muydu? Bu hesabın MİGEM ve TKİ tarafından yapılarak kamuoyuna sunulması gerekmektedir. Bir ocakta söz konusu üretim artışı için güvenli madencilik yapabilmek ancak mekanizasyonla kündür. Mekanizasyon ise başlangıçta çok yüksek yatırım maliyeti demektir. Yeraltında yüksek üretim faaliyeti gibi dinamik bir çalışma ortamında yaklaşık 800 kişiyi yönetmek elbette büyük güvenlik problemleri ortaya çıkaracaktır. Kayıpların bu kadar yüksek olmasında söz konusu organizasyonel problemlerin katkısının ne olduğunun açıklığa kavuşturulması şarttır. Askerlikle kıyaslanacak olursa neredeyse 1 tabur çalışanın risk altında oluğunun bilinerek güvenlik maliyetlerinin hesaplanması gerekmektedir. Bir yeraltı kaynağının küçük parçalara bölünerek farklı işletmelerce işletilmesi sürdürülebilir doğal kaynak yönetimine aykırıdır. Çünkü bu sahalarda cevher parçalara bölünüp çıkarıldığından farklı işletmelerin sınırlarında rezerv kayıpları (topuk olarak bırakılan ve işletilemeyen rezerv) kaçınılmazdır. Ayrıca güvenli madencilik sistemlerinin başlangıç yatırımları çok yüksektir. Dolayısı ile rödovans ya da hizmet alımı yolu ile cevheri işleten firmaların yeterli yatırım kapitallerinin olmaması durumunda burada olduğu gibi iş gücüne dayalı bir madencilik kaçınılmaz olmaktadır.

Yapılması Gerekenler:

Faciadan sonra yapılması gerekenler, mevzuat, Türkiye’deki madencilik pratiği, eğitim ve üniversiteler, sürdürülebilir doğal kaynak yönetimi politikaları boyutları dikkate alındığında şu şekilde özetlenebilir:

Mevzuat:

Ülkemiz mevzuatında kömür madenciliğine ait özel mevzuat yetersizdir. Kömür madenciliğinin özel durumu ve riskleri göze alındığında madencilikte ileri ülkelerin kömür madenciliğine ait özel mevzuatı bulunurken bu mevzuatın ülkemizde yeterli genişlikte olmaması büyük bir eksikliktir. Bu nedenle kömür madenciliğine özel, yasal bir mevzuat düzenlemesi yapılmalıdır. Ayrıca işçi sağlığı ve iş güvenliği standardları da bu mevzuatta kantitatif standardlar ile yer almalıdır. Maden işletmelerinin hem güvenlik hem çevre hem sosyal hem de üretim konularında performanslarının ölçülmesi ve güvenlik kültürünün oluşturulmasını zorlayıcı mevzuat düzenlemeleri şarttır.

Türkiye’deki Madencilik Pratiği:

Ülkemiz madenciliğinin hâlâ mekanizasyon ve güvenlik teknolojilerinde yetersiz olması ve iş gücüne dayalı madencilik pratiğinin geçerli olması, riski azaltacak bir yaklaşım değildir. Facianın gerçekleştiği ocaktan çok daha kötü koşullarda ve çok daha fazla işçi sayısı ile madencilik yapan hem bu ocağın komşuluğunda hem de başka kömür havzalarında işletmeler vardır. Bu işletmeler de her an patlamaya hazır bir bomba gibidir. Ülkemizde tüm maden işletmeleri için kantitatif bir risk değerlendirmesi yöntemi kullanılmalı ve bu ocakların göreceli risklilik seviyeleri belirlenmelidir. Bu çalışma için kabul edilebilir risk seviyeleri de belirlenerek kabul edilemeyecek risk seviyelerindeki ocakların yönetimi için stratejiler geliştirilmelidir. Tüm maden işletmelerindeki kazaların can kaybı, yaralanma ve diğer kayıplarla birlikte kayda alınacağı, ulusal bir veritabanı ve portalla değerlendirilebileceği bütüncül bir veri toplama yaklaşımı geliştirilmeli ve kantitatif risk değerlendirmelerinde kullanılmalıdır. Kömür rezervlerinin kendiliğinden yanma, metan içeriği, jeolojik koşullar gibi faktörlerce değerlendirilerek belli risk taksonomilerinin oluşturulması ve buna bağlı olarak işletme koşullarının standardlarının belirlenmesi gerekmektedir. Madencilik sektöründeki denetleme ve iş güvenliği mühendisliğinin hem işletmenin iç denetim mekanizmaları hem de dış denetim mekanizmaları göz önüne alınarak bağımsız ve tarafsız hale getirilmesi için süreç ve mevzuat değişiklikleri ile yeterli sayıda ve yetkinlikte insan kaynağı oluşturulması gerekmektedir. Ocaklarda yapılan düzenli tatbikatların etkinliğinin ölçülerek raporlandığı ve sürekli iyileştiğinin gösterildiği bir süreç tanımı yapılmalı ve bu süreç bağımsız yapılarca izlenmelidir. Ocaklarda simulasyona dayalı eğitimlerle güvenlik kültürü ve risk algısının değişimine yönelik teknolojik araçlar kulanılmalıdır. Tüm dünyada büyük felaketler sonrası alınan dersler dokümanı hazırlanır. Bu facia için de bir alınan dersler dokümanı hazırlanmalı ve ilgili süreç, mevzuat ve diğer değişikliler hızlıca yapılmalıdır.

Eğitim ve Üniversiteler:

Maden mühendisliği eğitiminin en temel araçlarından biri stajlar ve saha ziyaretleridir. Üniversitelerdeki maden mühendisliği öğrencilerinin staj için gittikleri bu ocaklar risk seviyelerine göre sınıflandırılarılmalı ve öğrencilerin yüksek riskli ocaklarda staj yapabilmelerinin standardları belirlenmelidir. Bu konuda, tüm üniversiteler ve ilgili sivil toplum kuruluşları ortak bir çalışma yapmalıdır. Ülke ihtiyacından fazla maden mühendisi yetiştiren üniversitelerde araştırma ve eğitim kaynakları olması gerekenden daha fazla bölüme bölündüğünden üniversitelerin kendilerini geliştirmek (insan kaynağı, araştırm altyapısı vb) ihtiyacı olan sürekli kaynak yetersizdir. Ayrıca yeterli altyapısı olmayan bölümlerin mezunlarından sektör memnun değildir. Üniversitelerin sektörün ihtiyacına yönelik yeterli donanımda mühendis yetiştireceği daha az sayıda ve daha çok donanımlı bölümler olabilecek şekilde yapılandırılması gerekmektedir. Ayrıca donanımlı mühendislerin madenciliğin yapıldığı kırsal alanlarda etkin çalışabilmesini sağlayacak şekilde sektörde yeniden yapılanmaya ihtiyaç vardır. Modern şehir yaşam imkanlarının bulunmadığı madencilik kasabalarında ya bu şartların sağlanması ya da mühendislerin kendi seçimleri olan şehirlerde yaşarayak on/off sistemi (3-4 hafta iş yerinde açılıp, 1.5-2 hafta izinli olarak asıl yaşanılan yerde yaşamak) olarak adlandırılan çalışma sistemlerine geçilmesi gerekmektedir. Türkiye madencilik pratiğinin ihtiyacı olan ileri düzey araştırmaların üniversitelerce yapılmasını sağlayacak öncelikli alanlar ile bu alanlarda araştırmayı destekleyecek fonların oluşturulması gerekmektedir. Hâlihazır durumda üniversitelerimizdeki durum şudur: Üniversitelerimizdeki ileri düzey araştırmaları destekleyecek sektör pratikleri oldukça yetersizdir. Hâlihazırdaki sektör problemlerinin büyük çoğunluğunun çözümlenmesi ise sıradan madencilik uygulaması olup üniversitelerde yapılan ileri düzey araştırmaların uygulanabilmesi açısından kısıtlıdır. Oysa üniversitelerdeki araştırmaların dünyadaki ileri düzey araştırmaları takip etmesi gerekmektedir ve sektörün gelişmişlik düzeyi (üniversitelerden çoğunlukla daha geridedir) ile üniversitelerin gelişmişlik düzeyi arasında önemli farklar mevcuttur. Bu farkın kapatılması için modern madencilik pratiklerinin bir an önce yaygınlaşması ve üniversitelerin sektörün ihtiyacına yönelik araştırmalara yönelmesini sağlayacak mekanizmalar geliştirilmelidir.

Sürdürülebilir Doğal Kaynak Yönetimi Politikaları:

Madenciliğin ölçek ve güvenlik ekonomisine göre sürdürülebilir bir şekilde yapılması için ülkemiz madencilik politikalarının gözden geçirilmesi şarttır. Bu amaçla sürdürülebilirlik ölçütlerinin belirlenmesi ve politikaların bu ölçütlere göre değerlendirilmesi gerekmektedir. Bir maden işletmesinin üretim yapmaması ciddi bir ekonomik kayıptır ve kayıp tüm vatandaşların kaybıdır. Dolayısı ile facianın olduğu işletmenin üretim yapmamasından, çalışanların gün kaybından ve diğer hususlardan kaynaklı kayıpların hesaplanarak kamuoyuna açıklanması gerekmektedir. Vefat eden vatandaşlarımızın yakınları (özellikle kadınlar) ve ocaktan sağ ya da yaralı kurtulan işçi ve mühendislerin facia nedeni ile maruz kalabilecekleri yaşam kalitesi düşmeleri belirlenmelidir. Ocağın kapatılması nedeni ile çalışamayan tüm mühendis ve işçilerin kayıpları da değerlendirilmeli ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır. Tüm rezervlerin uluslararası standardlar uyarınca bağımsız uzmanlarca hesaplanması için mevzuat ve insan kaynağı geliştirilmesi gerekmektedir.

Sonuç: Yapılan tüm değerlendirmeler ışığında SOMA’da yaşananlar madenciliğin doğasında olan ve gerçekleşmesi kaçınılmaz olarak görülebilecek bir iş kazası niteliğinde değildir. Kayıpların bu kadar çok olmasında birçok faktör ve aktörün rol oynadığı bir domino etkisi söz konusudur. Söz konusu aktör ve faktörlerin açıklığa kavuşturulması ve bu domino etkisindeki rollerinin belirlenmesi için yukarıda listelenen soruların cevaplanması ve belirsizliklerin açıklığa kavuşturulması şarttır. İlgili tüm kurum ve kuruluşların bu hususlara açıklık getirmesi sorumluların bulunması açısından kritik öneme sahiptir. Kamuoyu vicdanını bu kadar yaralayan bir facia hakkında tüm teknik detaylar bilim insanları tarafından değerlendirilmek üzere açıklanmalıdır. Her ne kadar olaya savcılık el koymuş ve soruşturma başlatılmış olsa da bilimsel değerledirmeler yapabilmek için gerekli olan verilerin toplanması konusunda bir çalışma yaparak yeni veriler ışığında değerlendirmelere devam etmek gerekmektedir. Böyle bir facianın kurbanı olan maden işçileri ve meslektaşlarımız ile onların aileleri için elimizden malesef fazla birşey gelmese de ve bu durum canımızı çok fazla yakıyor olsa da ülkemizin bir daha bu türden acılar yaşamaması için konunun doğru analiz edilmesi boynumuzun borcudur.

Bu facia tüm vatandaşlarımızın yüreğinde yara açmıştır ve acılar anca, her ölçekteki sorumlular bulunup gerekli cezaları alınca, gerekli dersler çıkarılıp madenciliğimizin modern madencilik standartlarında yapılması yaygınlaşınca ve hâlihazırdaki can kayıpları oranı madencilikte ileri ülkeler seviyesine düşünce hafifleyebilecektir.

Prof. Dr. H. Şebnem Düzgün,
ODTÜ Maden Mühendisliği Bölümü